以胆囊炎为首发症状的艾滋病并发梅毒一例

摘要：临床资料患者，男性，30岁，未婚。主因右上腹疼痛伴发热2 d，于2012年6月9日就诊于普外科门诊。就诊当日患者急性痛苦面容，体温39.2℃，心率100次/min，右上腹压痛，莫菲征（+）。腹部彩超示：胆囊炎，胆结石。血常规中WBC18×109/L，中性粒细胞百分比87%，外科考虑急性胆囊炎、胆结石，予静脉注射夫西地酸、替硝唑，症状稍减轻。2 d后头面部开始出现红斑，随后躯干亦出现少量相同皮损，少数破溃、结痂，同时伴高热及腹痛。外科先后给予夫西地酸、克林霉素、阿奇霉素、替硝唑及解痉、解热镇痛药物治疗，仍每日间断发热、腹痛，夜间加重。6月17日皮肤科会诊，体温38.5℃，头面部、躯干部散在痘疮样皮损，表面结痂，无脓，基底潮红，以面部为重。颈部触及数枚黄豆大小淋巴结，口腔无溃疡，扁桃体无红肿，双手掌、足跖出现多发圆形暗红斑。追问病史，承认有非婚性生活史，否认药物过敏史。皮肤科检查：阴茎包皮甲盖大小溃疡，触之硬，表面少许结痂，接近愈合。双掌跖暗红色圆形斑，中央见干燥鳞屑，无水疱（图1）。实验室检查：梅毒螺旋体明胶颗粒凝集实验（TPPA）(+)，甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）(+)，快速血浆反应素试验（RPR）(+)1：64，患者拒绝行人免疫缺陷病毒（HIV）检查。诊断：①梅毒；②胆囊炎。治疗：注射用头孢地嗪钠2 g静脉注射、肌内注射苄星青霉素240万U，每周1次，共3次；同时顿服甲泼尼龙12 mg，连用3 d。治疗当晚体温达41℃，出现吉赫反应，给予地塞米松5 mg肌内注射后体温逐渐正常，腹痛逐渐减轻至消退。2012年8月19日复诊，包皮溃疡愈合，RPR转阴，TPPA阳性，面部遗留淡红斑，掌跖红斑消退，未再发热及腹痛。2013年1月24日，该例患者因右拇指关节肿痛复诊（图1c）。再次复查血清RPR阴性、TPPA阴性。追问病史，承认有吸毒史10年。2006年于天津市疾控中心确诊HIV抗体阳性，2010年检测CD4细胞350个/μl(正常值450～1440个/μl)，已确诊艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）。考虑该患者并发梅毒，梅毒血清反应可出现假阴性，再次肌内注射苄星青霉素240万U，每周1次，3次治疗后，右拇指关节肿痛好转。2013年1月31日开始不明原因持续发热7 d，体温高41℃，2月份右腋窝淋巴结明显增大，3月份在天津市疾控中心检测CD4细胞9个/μl，CD8细胞515个/μl(320～1250个/μl)， CD4/ CD8比值0.02(1.00～2.87)。以艾滋病并发梅毒转天津市传染病医院治疗。给予齐多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)+依非韦伦(EFV)联合治疗30 d；复方磺胺甲口恶唑3片，每日3次；左氧氟沙星0.3，每日2次，连续用药14 d。1周后右腋窝红肿、疼痛减轻，1个月后热退，3个月后右腋窝红肿大部分消退。2013年7月复查CD4细胞141个/μl，CD8细胞499个/μl， CD4/ CD8值0.28，RPR阴性，TPPA阴性。现仍在随访中。后诊断：①获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）；②梅毒；③胆囊炎。